서류 발급 안내사항

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서류 발급 안내사항

1. 발급 신청서 작성

환자(본인) 및 대리인이 직접 내원하여 서류 발급 신청서를 작성하셔야 합니다. (반드시 의무기록 사용 용도에 대한 기재 필요함.)
의료법 19조 진료기록 비밀누설 금지조항과 개인정보 보호법에 의거하여 팩스, 이메일, 우편 발송은 불가능합니다.
 

2. 의무기록 사본 발급 시 구비서류

환자(본인) 환자 가족 대리인(보험사 등)
발급 신청서
신분증(주민증, 면허증, 학생증)
발급신청서
가족관계증명서 (등본)
신청자 신분증
환자 신분증 (사본)
발급신청서
동의서와 위임장
대리인 신분증
환자 신분증 (사본)
동의서와 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고, 자필로 서명날인 되어야 합니다.
 

3. 환자분의 의무기록 발급 비용 안내(보건복지부 고시에 따른 산정 금액)

종류 비용
진단서(국문,영문) 20,000 원
입퇴원확인서 3,000 원
통원확인서, 진료 확인서 1,000 원
수술확인서 10,000 원
소견서 10,000 원
초진 차트 10,000 원
영상복사 (CD Copy) 10,000 원
차트복사 장당 1,000 원(5매이내) / 100원(6매이상)
동의서와 위임장은 반드시 환자 본인이 작성하고, 자필로 서명날인 되어야 합니다.